L’insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère reste un défi majeur en réanimation et en néphrologie. La question de la stratégie optimale pour initier l’épuration extrarénale (EER) – précoce ou retardée – a fait l’objet de plusieurs essais multicentriques ces dernières années.
Délai médian avant dialyse et proportion de patients dialysés
La dialyse précoce implique presque toujours une EER, alors que la stratégie retardée permet à de nombreux patients d’éviter la dialyse.
Mortalité et patients ayant évité l’EER
La dialyse précoce ne réduit pas la mortalité dans la plupart des essais multicentriques. Les stratégies retardées permettent à un nombre significatif de patients d’éviter l’EER. Le bénéfice de la dialyse précoce est surtout observé dans l’essai monocentrique ELAIN, mais peu de patients échappent à l’EER dans ce scénario.
Complications et récupération rénale
La dialyse précoce expose à plus de complications iatrogènes, tandis que la stratégie retardée n’altère pas la récupération rénale.
Conclusion
Les données récentes des grands essais suggèrent que :
La dialyse précoce systématique n’améliore pas la survie.
La stratégie retardée permet de réduire le recours à l’EER.
Les complications infectieuses et métaboliques sont plus fréquentes en stratégie précoce.
La récupération rénale n’est généralement pas compromise par un délai modéré d’initiation.
Message 💡 : stop au démarrage automatique et systématique de l’EER. L’initiation doit rester guidée par des critères cliniques précis : hyperkaliémie sévère, acidose, surcharge volémique ou urée > 40–50 mmol/L.
